InschrijfformulierOnze praktijk is geopend voor nieuwe inschrijvingen. Als u ingeschreven wilt worden verzoeken wij u vriendelijk om het onderstaande inschrijfformulier in te vullen. Inschrijving is mogelijk als u in één van de volgende postcode-gebieden woont: 2311, 2312, 2313, 2314, 2315 en 2321. Stap 1 van 7 14% PersoonsgegevensGeslacht*ManVrouwAchternaam*MeisjesnaamVoorlettersRoepnaam*Geboortedatum* GeboorteplaatsBurgerlijke staat AdresgegevensStraatnaam*Huisnummer*Postcode*Woonplaats*Telefoonnummer*MobielE-mail* Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer Naam zorgverzekeraar*Verzekeringsnummer*BurgerServiceNummer* Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadresNaamAdresPlaats Gebruikt u zelfzorgmiddelen / alternatieve middelen / voedingssupplementen? (denk hierbij aan pijnstillers, maagtabletten, vitaminepreparaten, Sint Jans kruid) Zijn er onderwerpen waarvan u vindt dat de huisarts ervan op de hoogte moet zijn. Hieronder kunt u deze onderwerpen aangeven Overige opmerkingen